Mô tả trường hợp:

Vào ngày 13 tháng 3 năm 2001, Hoa Kỳ ở Augusta,Georgia BP amoco - nhà máy polymer (sau đây được gọi là Augusta ba công nhân của nhà máy trong vỏ cuối mở với nóng chảy hồ chứa quá trình nhựa đã chết trong quá trình, lý do là vì họ không biết có một áp lực trong hồ chứa,một phần của các màn trục đi xuống đầu trang của đột ngột và nhổ ra nóng chảy nhựa giết chết công nhân và phóng ra năng lượng gần đó đường ống vỡ, thoát ra khỏi ống của chất lỏng nóng cháy, gây ra hỏa hoạn.

Phân tích trường hợp:

Khi ai đó đang thực hiện bảo trì hoặc làm việc khác xung quanh thiết bị hoặc trên thiết bị, nguồn điện của thiết bị sẽ bị khởi động vô tình, gây thương tích cho người khác.Do đó, cần thiết phải thiết lập một quy trình khóa và ngắt / treo (LOTO) để ngắt nguồn điện để bảo vệ an toàn cá nhân.

Tai nạn này cũng là kết quả của sự vắng mặt của một số yếu tố quản lý an toàn quy trình. ví dụ, thông tin an toàn quy trình (PSI) không hoàn hảo, quản lý thay đổi (MOC) không hoàn chỉnh,Phân tích nguy cơ quá trình (PHA) là không đủ, tai nạn và cố gắng điều tra (NM) hệ thống thất bại, và nhân viên thiếu đào tạo cần thiết.

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tankCác thiết bị không xác định những gì để làm khi các biện pháp an toàn không được đáp ứng.Các quy trình của công ty và các quy định khóa / gắn thẻ của Cơ quan An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp (OSHA) xác định rằng bể phục hồi polymer là không thể mà không có áp suấtPolymer được chữa trị cắm ống thoát nước, được sử dụng để đảm bảo không có áp lực trong bể.và mặc dù thiếu xác nhận tuyệt đối rằng không có áp suất trong bể, công nhân tiếp tục mở nắp bể.

Kinh nghiệm trường hợp:

Bất cứ khi nào các tình huống sau đây xảy ra, nhân viên có thực hiện đúng các nhiệm vụ và quyền khóa/đổi chương trình (LOTO) và phải chịu trách nhiệm cho việc áp dụng đúng:cần phải đặt bất kỳ phần nào của cơ thể hoặc một vị trí gần thiết bị, thiết bị có thể tạo ra chuyển động bất ngờ, giải phóng năng lượng lưu trữ, hệ thống điện sạc, hoặc sẽ giải phóng khí, chất lỏng hoặc các chất khác có thể gây hại cho nhân viên.Một mô tả đơn giản về các quy tắc này là khi bạn đặt bất kỳ bộ phận nào của cơ thể vào hoặc gần một thiết bị nguy hiểm, trước tiên anh phải cô lập và khóa nguồn năng lực.